ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование, англ. IVUS — Intravascular Ultrasound) — это инвазивный метод визуализации, при котором миниатюрный ультразвуковой датчик вводится непосредственно внутрь коронарной артерии. В отличие от обычного наружного УЗИ, датчик внутрисосудистого ультразвука находится на кончике тонкого катетера и создаёт 360-градусное изображение стенки сосуда изнутри.
Метод позволяет увидеть то, что скрыто от коронарографии: реальную структуру атеросклеротической бляшки, все три слоя сосудистой стенки (интиму, медию и адвентицию), истинный диаметр артерии и степень сужения просвета. Именно поэтому внутрисосудистое УЗИ стало одним из ключевых инструментов в интервенционной кардиологии — оно помогает врачу принимать точные решения при стентировании.
Ключевая идея: Коронарография показывает силуэт сосуда (как тень на стене), а ВСУЗИ — его поперечное сечение (как срез на разрезе). Это принципиально другой уровень информации для врача.
Технология внутрисосудистого ультразвука используется с начала 1990-х годов и за три десятилетия прошла значительную эволюцию — от аналоговых механических датчиков до полностью цифровых катетеров с функцией виртуальной гистологии. Сегодня ВСУЗИ входит в клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Американского колледжа кардиологов (ACC/AHA) как метод с классом рекомендации I и уровнем доказательности A для оптимизации чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при анатомически сложных поражениях.
Как работает ВСУЗИ
Принцип работы внутрисосудистого ультразвука основан на тех же физических законах, что и стандартное УЗИ, — отражении ультразвуковых волн от тканей разной плотности. Однако есть существенные отличия: датчик ВСУЗИ работает на частотах 20–60 МГц (для сравнения, обычное УЗИ — 2–15 МГц), что обеспечивает пространственное разрешение 100–150 мкм при глубине проникновения до 10 мм.
Этапы проведения ВСУЗИ
Процедура выполняется во время чрескожного коронарного вмешательства и состоит из нескольких этапов. Через стандартный лучевой или бедренный доступ устанавливается направляющий катетер (5F или 6F). По коронарному проводнику 0,014″ в артерию заводится тонкий ВСУЗИ-катетер диаметром около 3,5 French (примерно 1,2 мм). Катетер продвигается дистальнее зоны интереса, после чего выполняется автоматическая протяжка (pullback) со скоростью 0,5–1,0 мм/с. Во время протяжки ультразвуковой датчик генерирует импульсы, которые отражаются от стенки сосуда и возвращаются к преобразователю, формируя круговое изображение в реальном времени.
Типы ВСУЗИ-катетеров
Существуют два основных типа ВСУЗИ-катетеров. Механические системы с вращающимся датчиком — одиночный пьезоэлектрический кристалл вращается на гибком валу внутри защитной оболочки. Такие катетеры отличаются высоким качеством изображения, но требуют электропривода и системы протяжки. Электронные (фазированные) системы — вокруг кончика катетера расположены множественные пьезоэлектрические элементы (обычно 64), которые активируются последовательно, формируя изображение без механического вращения. Этот тип катетеров, к которому относятся катетеры Eagle Eye Platinum, обеспечивает подключение plug-and-play, не требует промывки и подготовки.
Виртуальная гистология (ВГ-ВСУЗИ)
Современные цифровые катетеры поддерживают технологию виртуальной гистологии — спектральный анализ радиочастотного сигнала, который позволяет классифицировать ткани атеросклеротической бляшки по четырём типам: фиброзная, фиброзно-жировая, плотно-кальцинированная и некротическое ядро. Точность классификации достигает 93–97%, что помогает выявлять нестабильные (уязвимые) бляшки.
Показания к ВСУЗИ
Внутрисосудистый ультразвук применяется в интервенционной кардиологии по широкому спектру показаний. Все они объединены общей целью — получить информацию, недоступную при стандартной ангиографии, для улучшения результатов лечения.
Предоперационная оценка
ВСУЗИ используется для оценки значимости пограничных стенозов (40–70% по данным коронарографии), когда визуальная оценка не позволяет однозначно определить необходимость стентирования. Метод позволяет точно измерить минимальную площадь просвета (MLA) — стеноз считается гемодинамически значимым при MLA менее 4,0 мм² для основных эпикардиальных артерий и менее 6,0 мм² для ствола левой коронарной артерии.
Кроме того, ВСУЗИ незаменим при оценке поражений ствола левой коронарной артерии, диффузных поражений, бифуркационных стенозов и при подозрении на спонтанную диссекцию коронарных артерий.
Оптимизация ЧКВ
Основное применение ВСУЗИ — оптимизация стентирования: точный подбор диаметра и длины стента, определение оптимальной зоны посадки (landing zone), контроль полного раскрытия и прилегания стента к стенке сосуда. По данным исследования ADAPT-DES, выполнение ВСУЗИ приводило к изменению стратегии ЧКВ в 74% случаев.
Послеоперационный контроль
После установки стента ВСУЗИ позволяет выявить недораскрытие стента, малапозицию (неполное прилегание к стенке), краевые диссекции и проблемы с географическим покрытием поражения. Своевременная коррекция этих осложнений снижает риск тромбоза стента и повторных вмешательств.
ВСУЗИ при стентировании коронарных артерий
Стентирование коронарных артерий под контролем ВСУЗИ — это принципиально иной подход к ЧКВ, основанный на объективных количественных данных вместо визуальной оценки ангиограммы. Применение внутрисосудистого ультразвука влияет на каждый этап процедуры.
Подбор размера стента
Коронарография часто занижает истинный диаметр артерии из-за диффузного атеросклероза — «здоровый» референсный сегмент может содержать скрытые бляшки. ВСУЗИ измеряет диаметр по наружной эластической мембране (EEM), что позволяет выбрать стент оптимального размера. Исследования показывают, что при ВСУЗИ-контроле чаще имплантируются стенты большего диаметра и выполняется постдилатация на более высоком давлении.
Критерии оптимального результата
Для стентирования под контролем ВСУЗИ разработаны чёткие критерии оптимального результата. Минимальная площадь стента (MSA) должна составлять более 5,5 мм² (или более 80% от средней площади референсных сегментов). Края стента не должны иметь диссекций, распространяющихся на медию, а бляшенная нагрузка на краевых сегментах не должна превышать 50%. Соблюдение этих критериев — ключ к долгосрочному успеху процедуры.
Корегистрация с ангиограммой
Современные системы, такие как SyncVision, позволяют совмещать данные ВСУЗИ с ангиографическим изображением в реальном времени, создавая трёхстороннюю связь между областями на ангиограмме, продольной протяжкой ВСУЗИ и томографическими изображениями. Это значительно облегчает навигацию и принятие решений во время процедуры.
ВСУЗИ vs коронарография: в чём разница
Коронарография (ангиография) остаётся основным методом визуализации коронарных артерий, однако имеет фундаментальные ограничения, которые компенсирует внутрисосудистый ультразвук.
| Параметр | ВСУЗИ | Коронарография |
|---|---|---|
| Тип изображения | Поперечное сечение (360°) | Двумерная проекция (силуэт) |
| Визуализация стенки | Все три слоя | Только просвет |
| Оценка состава бляшки | Да (включая ВГ) | Нет |
| Измерение диаметра | Точное (EEM) | Относительное |
| Скрытые бляшки | Да | Нет (ремоделирование) |
| Оценка стента | Малапозиция, диссекции | Только контур |
| Влияние на исход | MACE -34% | Стандарт |
Коронарография показывает люминограмму — тень контрастированного просвета на рентгеновском изображении. Это двумерная проекция, которая зависит от угла съёмки и не отображает стенку сосуда. Из-за феномена позитивного ремоделирования (компенсаторного расширения артерии в ответ на рост бляшки) ангиография может показывать «нормальный» просвет при наличии значительного атеросклероза. Кроме того, при диффузном поражении «референсный» сегмент для сравнения может быть тоже поражён, что приводит к недооценке тяжести стеноза.
ВСУЗИ решает все эти ограничения: показывает реальное поперечное сечение сосуда, визуализирует структуру стенки и позволяет точно измерить площадь просвета, площадь бляшки и диаметр по наружной мембране. Именно поэтому ВСУЗИ и коронарография — не конкуренты, а взаимодополняющие методы, и современные рекомендации всё активнее поддерживают рутинное применение внутрисосудистого ультразвука при ЧКВ.
ВСУЗИ и ОКТ (оптическая когерентная томография) — два основных метода внутрисосудистой визуализации, которые дополняют друг друга. ВСУЗИ обеспечивает большую глубину проникновения и не требует очистки от крови, тогда как ОКТ даёт более высокое разрешение при меньшей глубине. По доказательной базе для оптимизации стентирования ВСУЗИ значительно опережает ОКТ.
Оборудование для ВСУЗИ
Для проведения внутрисосудистого ультразвукового исследования необходимы два основных компонента: платформа (консоль) для обработки и визуализации данных и одноразовый ВСУЗИ-катетер с ультразвуковым датчиком. ТД «Пульс» как официальный партнёр Philips поставляет полную линейку оборудования Philips Volcano для ВСУЗИ — от катетеров до мобильных платформ.
Eagle Eye Platinum — цифровой IVUS-катетер №1 в мире. Подключение plug-and-play, 64 элемента, частота 20 МГц, совместимость с направляющими катетерами 5F. Поддержка виртуальной гистологии и корегистрации SyncVision. Подробнее →
Eagle Eye Platinum ST — версия с укороченным кончиком (2,5 мм до датчика). Улучшенная проходимость в извитых сосудах благодаря гидрофильному покрытию GlyDx и сужающемуся наконечнику. Подробнее →
SyncVision — система корегистрации ВСУЗИ/FFR/iFR с ангиограммой в реальном времени. Совмещает данные визуализации и физиологии для точной навигации. Подробнее →
Philips IntraSight — мобильная платформа, объединяющая ВСУЗИ-визуализацию и оценку коронарной физиологии (FFR/iFR) в едином устройстве. Подробнее →
Выбор оборудования зависит от потребностей клиники: для начала работы с ВСУЗИ достаточно консоли и катетеров, а по мере накопления опыта можно расширить функциональность за счёт системы корегистрации SyncVision и интеграции с оценкой коронарной физиологии. Полный каталог ВСУЗИ-оборудования Philips Volcano доступен в разделе ВСУЗИ на нашем сайте.
Клинические доказательства эффективности ВСУЗИ
Внутрисосудистый ультразвук — одна из наиболее изученных технологий в интервенционной кардиологии. Множество рандомизированных исследований и мета-анализов подтверждают, что применение ВСУЗИ при стентировании значимо улучшает клинические исходы по сравнению с ЧКВ только под ангиографическим контролем.
Исследование ADAPT-DES
Многоцентровое проспективное исследование ADAPT-DES включило более 8 500 пациентов после стентирования коронарных артерий. Результаты показали, что ВСУЗИ-контроль привёл к изменению стратегии ЧКВ в 74% случаев: чаще выбирались стенты большего диаметра, проводилась постдилатация на более высоком давлении, корректировалась длина стента. Частота значимых неблагоприятных событий (MACE) за двухлетний период наблюдения снизилась на 34% в группе ВСУЗИ-контроля по сравнению с чисто ангиографическим подходом (4,9% vs 7,4%).
Исследование ULTIMATE
Рандомизированное контролируемое исследование ULTIMATE (более 1 400 пациентов) продемонстрировало, что стентирование под контролем ВСУЗИ с соблюдением оптимальных критериев снижает частоту несостоятельности целевого сосуда (TVF) на 54% через 3 года наблюдения. Суммарная частота тромбозов и рестенозов стентов в группе ВСУЗИ оказалась значительно меньше, чем в контрольной группе (6,6% vs 10,7%). Эти данные (ULTIMATE 3-Year, JACC 2021) послужили основой для повышения уровня доказательности ВСУЗИ в международных рекомендациях.
Мета-анализы и рекомендации
Совокупный анализ рандомизированных исследований подтверждает снижение сердечно-сосудистой смертности на 33% и частоты инфаркта миокарда на 38% при использовании ВСУЗИ. На основании этих данных Европейское общество кардиологов (ESC) в рекомендациях 2024 года присвоило ВСУЗИ класс рекомендации I с уровнем доказательности A для оптимизации стентирования при анатомически сложных поражениях (ствол левой коронарной артерии, бифуркации, длинные стенозы). Несмотря на убедительную доказательную базу, по данным анализа базы Medicare, ВСУЗИ применяется лишь в 5–6% всех ЧКВ — значительный потенциал для улучшения практики остаётся нереализованным.
Часто задаваемые вопросы о ВСУЗИ
Что такое ВСУЗИ простыми словами?
ВСУЗИ — это внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Миниатюрный ультразвуковой датчик на кончике катетера вводится в коронарную артерию и создаёт 360-градусное изображение стенки сосуда изнутри. Метод позволяет увидеть атеросклеротические бляшки, измерить реальный диаметр артерии и оптимизировать установку стента — то, что невозможно при обычной коронарографии.
Чем ВСУЗИ отличается от коронарографии?
Коронарография показывает только силуэт (люминограмму) сосуда — двумерную проекцию контрастированного просвета. ВСУЗИ визуализирует стенку артерии в поперечном сечении: состав бляшки, все три слоя сосудистой стенки, истинный диаметр артерии. Коронарография может недооценивать или переоценивать степень стеноза, тогда как ВСУЗИ даёт объективные количественные данные.
Сколько длится процедура ВСУЗИ?
Само ВСУЗИ-исследование одного сосуда занимает 3–5 минут. Это время на введение катетера в артерию и выполнение автоматической протяжки. Процедура проводится во время стентирования (ЧКВ) и не требует отдельного доступа — катетер вводится по тому же проводнику, что используется для ЧКВ.
ВСУЗИ или ОКТ — что лучше выбрать?
Оба метода дополняют друг друга. ВСУЗИ обеспечивает глубину проникновения до 10 мм, визуализирует все слои стенки сосуда и не требует очистки от крови. ОКТ даёт более высокое разрешение (10–20 мкм vs 100–150 мкм), но проникает только на 1–2 мм и требует введения контрастного вещества. По доказательной базе для оптимизации стентирования ВСУЗИ значительно опережает ОКТ.
Какое оборудование нужно для ВСУЗИ?
Для проведения ВСУЗИ необходимы два компонента: консоль (платформа) для обработки и отображения изображений и одноразовый ВСУЗИ-катетер с ультразвуковым датчиком. Современные платформы, такие как Philips IntraSight, совмещают ВСУЗИ с оценкой физиологии (FFR/iFR) в одном устройстве.
Безопасно ли ВСУЗИ для пациента?
ВСУЗИ — безопасный метод с минимальным риском осложнений. Частота серьёзных осложнений, связанных с введением ВСУЗИ-катетера, составляет менее 0,5%. В отличие от ОКТ, ВСУЗИ не требует дополнительного введения контрастного вещества и не прерывает кровоток, что снижает нагрузку на почки пациента.
Входит ли ВСУЗИ в клинические рекомендации?
Да. Европейское общество кардиологов (ESC) в рекомендациях 2024 года присвоило ВСУЗИ класс рекомендации I с уровнем доказательности A для оптимизации стентирования при анатомически сложных поражениях. Это высший класс рекомендации, означающий, что применение ВСУЗИ обосновано крупными рандомизированными исследованиями и настоятельно рекомендуется при ЧКВ.